2016年1月24日8时40分左右，九江佳诚船舶工程有限公司在位于天津临港经济区的天津新港船舶重工有限公司修船厂承修的渤海自立号平台1#桩腿内进行喷砂作业时，发生一起火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失为136.44万元人民币。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会、市公安局和临港经济区安全监管局等部门组成的九江佳诚船舶工程有限公司“1·24”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，聘请专家参与，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
九江佳诚船舶工程有限公司（以下简称九江船舶公司）。
九江船舶公司成立于2011年12月，为有限责任公司（私营企业）。注册资本：1001万元人民币；法定代表人：刘某某；注册地址：江西省九江市湖口县均桥镇政府大院；从业人员：30余人；经营范围：主要从事船舶钢结构、船舶管系制作、安装、维修，船舶钢结构涂装、防腐等业务。
（二）相关单位情况
天津新港船舶重工有限责任公司（以下简称新港船舶公司）。
新港船舶公司隶属于中国船舶重工集团公司，成立于2000年3月，为有限责任公司。注册资本：7.4亿元人民币；法定代表人：胡某；注册地址：天津市滨海新区临港经济区黄河道2999号；从业人数：2600余人；经营范围：主要从事船舶设计、制造、修理等业务。
天津新港船舶重工有限责任公司修船厂（以下简称港船公司修船厂）为新港船舶公司下辖的单位，为非法人企业，取得营业执照，注册号：120107000017679，经营范围：船舶、石油平台修理与改装工程，钢结构工程制造等业务。新港船舶公司授权委托港船公司修船厂厂长王某勇为公司法定代表人的代理人，代理期限为2016年1月6日至2016年12月31日，代理权限为承接1000万元以下修船及相关经济合同的签订。
（三）工程有关情况
港船公司修船厂与九江船舶公司签订《天津新港船舶重工有限公司修船厂修制工程分包合同》（合同编号为XGXCLR-0039-16）和《渤海自立号工程安全生产工作附件》，明确了双方的权力和义务，合同内容是全船涂装清洁及脚手架搭设工程，合同暂定价为10万元人民币，实付金额按实际施工内容及甲方相关规定确定，双方签订合同日期为2016年1月12日。
（四）渤海自立号1#桩有关情况
1. 渤海自立号1#桩有关情况。
渤海自立号是具有四根桩的钻井平台，停靠在港船公司修船厂二号船坞内，距离船坞东面码头上的动能管路约39米，距离船坞西面码头约41米。渤海自立号1#桩（以下简称1#桩）为钢制圆柱筒状结构，高约52米，外径为181.6厘米，内径为170厘米，内设直梯，1#桩有许多销孔，销孔主要用于定位，压缩空气胶管从销孔接入，销孔长为44.5厘米，高为28厘米。
2. 渤海自立号1#桩的喷砂人员情况。
九江船舶公司在1#桩共安排5名人员进行喷砂作业，桩内3人，桩外2人。他们通过抓阄决定自己的喷砂作业面，刘某玉在桩外最上面，刘某伟在桩外中间位置，张某合在桩内最上面，陈某委在桩内中间位置，高某江在桩内最下面，其作业点位面积为2.26平方米。
3. 渤海自立号1#桩内作业审批及气体检测情况。
2016年1月24日早晨，九江船舶公司按照规定办理了进入有限空间作业许可证；7时左右，港船公司修船厂安全防火部工作人员对渤海自立号桩内进行了船舶氧气含量检测，1#桩内部检测结果为可燃性气体、硫化氢气体和一氧化碳气体浓度均为0%，氧气含量为21%，符合作业条件，作业人员可以进入1#桩内部进行作业。
（五）气体动能管路系统的情况
渤海自立号1#桩喷砂作业需要通过气体动能管路系统为作业人员佩戴的砂帽（喷砂作业防护头部的用品）输送压缩空气。气体动能管路系统由始端固定气包、中端移动气包、末端移动气包及连接气包的胶管组成。
1. 始端固定气包有关情况。
始端固定气包位于二号船坞东面码头靠北位置，由北向南依次为氧气、压缩空气、天然气和二氧化碳气体4组气包，每组气包有3个接口，所有气包的接口口径相同，均为1.2英寸。新港船舶公司制定的《移动动能管路安全管理规定》中明确规定，各使用单位负责氧气、压缩空气、天然气和二氧化碳气体等胶管日常使用的安全管理、检查与维护。
2. 中端和末端移动气包有关情况。
中端移动气包位于甲板，通过1.2英寸和6分的胶管分别与始端固定气包和末端移动气包连接；末端移动气包位于作业点位，通过直径为10毫米的胶管向1#桩喷砂作业人员佩戴的砂帽输送压缩空气，供作业人员呼吸使用。中端移动气包和末端移动气包及连接胶管均为九江船舶公司自备。
3. 气体动能管路系统胶管的连接情况。
1月22日，九江船舶公司为渤海自立号1#桩喷砂作业做准备工作，把胶管连接在二号船坞东面的始端固定气包压缩空气接口上；23日开始进行作业，大约10时左右，由于厂区停电，带班人员孙某华让负责喷砂机工作的高某洪和高某光两人将胶管从压缩空气管路接口上拆下转接到柴油空气压缩机上（以下简称空压机），通过空压机输送压缩空气继续进行作业。24日发生事故后，在二号船坞东面台阶上的高某洪认为可能是胶管接错接口发生事故，他与高某光立刻跑到二号船坞东面码头始端固定气包接口查看，胶管已经连接在氧气管路接口上，他们两人立即把胶管从氧气管路转接到压缩空气管路接口上。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年1月24日8时左右，喷砂作业人员高某江、陈某委等5名作业人员上班后进入渤海自立号平台1#桩进行喷砂除锈作业，由于给喷砂枪输送压缩空气的空压机需要加油，无法进行喷砂作业，作业人员在各自作业面进行喷砂作业准备；8时40分，带班兼作业监护人孙某华发现1#桩内起火冒烟，立即报告公司并打119报警电话和120急救电话。
（二）事故处置情况
事故发生后，九江船舶公司、新港船舶公司及时组织人员进行救援。在救援过程中，救援人员将进入1#桩桩腿内的所有通风管向外拽拉时，发现给砂帽通风的送风管吐着火舌，判断送风管内输送的不是空气，立即将送风管从中端移动气包上拔掉。
经消防人员灭火后，在1#桩内发现高某江被烧伤，120救护车将其送往港口医院，经抢救无效死亡。
九江船舶公司及时对事故现场进行保护，并将事故情况上报至临港经济区安全监管局。1月29日，九江船舶公司与死者家属达成了善后赔偿协议，善后工作已妥善解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该事故造成1人死亡。死亡人员，高某江，男，48岁，涂装工，山东临沂人。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失为136.44万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
由于将输送压缩空气的胶管接到始端固定气包氧气管路上，高压氧气吹动管内的金属杂质高速流动，产生高压静电荷与末端移动气包上的出气口顶端形成高低电位差，发生放电现象并产生火花，由于其作业点位呈富氧状态，遇静电着火，造成事故发生。
原因分析
1. 存在助燃物质。
在有限空间内进行作业，控制含氧量一般在19.5~21%，既要防止缺氧，又要防止富氧，两种状况均能导致事故，由于将输送压缩空气的胶管接到氧气（纯度为99.5%，压力0.52MP）管路上，造成高某江身体周围呈富氧状态。
2. 存在可燃物质。
在氧气浓度较高的状况下，人体、衣服、金属粉尘都会成为还原剂，与氧气发生氧化还原反应。人体、衣服、金属粉尘在富氧状态下成为可燃物。1月23日高某江喷砂除锈作业后，作业空间内堆积了很多未进行清理的金属粉尘、防腐漆粉尘及其事发当日穿戴的手套、风帽、工作服，这些物质在“富氧”状态下成为可燃物。
3. 存在激发能量。
事发当日，作业人员对输气阀门等装置未进行氮气吹扫，滞留在高压氧气管内金属锈皮等杂质快速流动时，产生高压静电荷与末端分气包上的出气口顶端形成高低电位差，在此处具备了放电条件，发生放电现象并产生火花。
（二）间接原因
1. 九江船舶公司落实企业的安全生产主体责任不到位。
（1）安全生产教育和培训不到位，作业人员不具备必要的安全生产知识，安全意识差，不熟悉在有限空间进行喷砂作业、砂帽只能输送压缩空气、不能输送氧气的安全操作规程。
（2）未教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致将输送压缩空气的胶管连接到始端固定气包氧气接口的情况发生。
（3）未向作业人员告知渤海自立号平台1#桩内部进行喷砂除锈作业中存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。
（4）隐患排查不到位，未及时发现并消除渤海自立号平台1#桩内喷砂除锈作业输送氧气的事故隐患。
（5）安全检查不到位，未根据在有限空间内进行喷砂作业具有危险性较大的特点，对输送压缩空气的胶管连接情况进行经常性检查。
2. 新港船舶公司履行发包单位的安全监管职责不到位。
（1）督促港船公司修船厂从业人员落实本单位制定的《移动动能管路安全管理规定》不到位，对九江船舶公司使用的中端移动气包、末端移动气包及胶管未进行统一铺设。
（2）对九江船舶公司使用的胶管与始端固定气包连接情况检查不到位，未采取有效的管理措施及时发现并消除事故隐患。
（3）对九江船舶公司安全生产检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，九江佳诚船舶工程有限公司“1·24”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 刘某某，九江船舶公司法定代表人，安全生产工作第一责任人，负责公司全面工作。未认真履行安全生产管理职责。单位的安全生产责任制不健全；督促、检查本单位在新港船舶公司喷砂作业的安全生产工作不到位，未消除渤海自立号平台1#桩底部呈现富氧这一事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）、（五）项之规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，对其处以2015年年收入30%的罚款，即14400元人民币。
2. 孙某华，九江船舶公司现场领班，主要负责渤海自立号平台1#桩喷砂作业的安全管理及现场监护工作。未认真履行作业现场生产安全监护职责。未根据在有限空间内进行喷砂作业具有危险性较大的特点，对1#桩喷砂作业的安全生产状况进行经常性检查；未按照进入有限空间作业许可证的要求严格执行主要危害辨识工作。其行为违反《安全生产法》第四十三条第一款之规定，对事故的发生负有责任，建议九江船舶公司依据内部管理规定对其予以辞退。
3. 王某勇，港船公司修船厂厂长，全面负责修船厂的管理工作，未认真履行安全生产管理职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未消除渤海自立号平台1#桩底部呈现富氧这一事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，对其处以2015年年收入30%的罚款，即21600元。
4. 王某乐，港船公司修船厂项目经理，隶属生产经营部管理，负责承修的渤海自立号项目的安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责。九江船舶公司向他申请使用压缩空气，他只向新港船舶公司生产保障部提交了动能使用单，未向负责压缩空气检查的修船厂资产资源部提交动能使用单，致使资产资源部未派人检查动能管路连接情况。对事故的发生负有主要责任。建议新港船舶公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第十二条第（七）项之规定对其给予行政警告处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.九江船舶公司。
落实企业的安全生产主体责任不到位。安全生产教育和培训不到位，高月江不具备必要的安全生产知识，安全意识差，不熟悉在有限空间进行喷砂作业、砂帽只能输送压缩空气、不能输送氧气的安全操作规程；未教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致高月江将输送压缩空气的胶管连接到始端固定气包氧气接口的情况发生；未向作业人员告知渤海自立号平台1#桩内部进行喷砂除锈作业中存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；隐患排查不到位，未及时发现并消除渤海自立号平台1#桩内喷砂除锈作业输送氧气的事故隐患；安全检查不到位，未根据在有限空间内进行喷砂作业具有危险性较大的特点，对输送压缩空气的胶管连接情况进行经常性检查。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款，依据《安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，责令其限期改正。
2.新港船舶公司。
新港船舶公司履行发包单位的安全监管职责不到位。督促港船公司修船厂从业人员落实本单位制定的《移动动能管路安全管理规定》不到位，对九江船舶公司使用的胶管及移动分配器未进行统一铺设；对九江船舶公司使用的胶管与二号船坞东面的始端固定气包管路连接情况检查不到位，未采取有效的管理措施及时发现并消除事故隐患。其行为违反《安全生产法》第四十一条和第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任，建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元人民币的罚款，依据《安全生产法》第一百条之规定责令其限期改正。
六、事故防范和整改措施
（一）九江船舶公司
1. 要加强安全生产教育和培训工作，认真组织学习《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的有关内容，保证具备必要的安全生产知识，增强作业人员安全意识，熟悉在有限空间进行喷砂作业的有关安全生产规章制度和安全操作规程；未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。
2. 要教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，向喷砂作业人员如实告知在有限空间进行作业存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，避免再次发生误连接动能管路的情况。
3. 加强隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，事故隐患排查治理情况要如实记录，并及时向作业人员通报。
4. 要加大对作业现场检查的频次和力度，根据在有限空间内进行喷砂作业具有危险性较大的特点，对输送压缩空气的胶管连接情况进行经常性的检查，使安全检查工作规范化、制度化，并贯穿整个工程项目，切实提升公司安全管理本质水平。
（二）新港船舶公司
1. 要严格执行本单位的《移动动能管路安全管理规定》，认真落实氧气、压缩空气、天然气和二氧化碳气体使用环节的安全管理、检查与维护工作。
2. 要对外包施工单位的作业现场进行经常性的检查，严格查处违规作业行为，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的生产安全事故隐患。
3. 要加强对各部门作业环节的统一协调、管理工作，做到安全职责分工到人、安全管理措施到位。
4. 根据输送气体的种类，对动能管路接口进行技术改造，防止错接。
事故相关单位要制定切实可行的隐患整改方案，全面落实隐患排查治理工作，并及时提交整改情况报告。区安全生产监督管理局会同临港经济区管委会要在事故结案3个月后，对事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
